Krankengymnastik am Gerät: Wann die Kasse die Kosten übernimmt

Dabei hängt die Antwort vor allem davon ab, ob die Behandlung medizinisch verordnet werden kann und welcher Zuzahlungsstatus für die versicherte Person gilt.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für Krankengymnastik am Gerät, kurz KG-Gerät, wenn die Verordnung den geltenden Heilmittelregeln entspricht und die Behandlung in einer zugelassenen Praxis erbracht wird. Für Erwachsene bedeutet Kostenübernahme allerdings in der Regel nicht Kostenfreiheit. Bei der Abrechnung spielen sowohl die gesetzliche Zuzahlung als auch eine mögliche Befreiung eine Rolle.

Wann die Krankenkasse Krankengymnastik am Gerät übernimmt

Für eine Verordnung müssen mehrere Voraussetzungen zusammenkommen. KG-Gerät ist als eigenes Heilmittel in der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aufgeführt. Die Ärztin oder der Arzt muss die Behandlung medizinisch begründen und eine passende Diagnose sowie das Therapieziel angeben. Die Leistung muss außerdem von einer Praxis erbracht werden, die zur Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigt ist.

KG-Gerät wird als eigenständige Heilmittelposition verordnet und abgerechnet. Es ist also nicht einfach ein anderer Name für allgemeine Krankengymnastik oder freies Training an Fitnessgeräten. Die Geräte dienen der gezielten therapeutischen Arbeit an Kraft, Beweglichkeit und Funktion. Sie werden in ein Behandlungskonzept eingebunden und unter fachlicher Anleitung eingesetzt.

Eine ärztliche Verordnung ist dabei die Grundlage, aber nicht jede Diagnose erlaubt automatisch KG-Gerät. Maßgeblich ist, ob die Beschwerden einem verordnungsfähigen Indikationsbereich zugeordnet werden können und ob die Behandlung für das konkrete Therapieziel geeignet ist. Ist eine Voraussetzung nicht erfüllt, wird das Rezept nicht automatisch in ein Privatrezept umgewandelt. Die Verordnung kann vielmehr nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden. Ob eine Behandlung auf privater Grundlage möglich ist, muss dann gesondert zwischen Praxis und Patientin oder Patient geklärt werden.

Entscheidend ist nicht, welche Geräte in der Praxis stehen, sondern ob die Verordnung zur Heilmittel-Richtlinie passt.

Wer vor dem ersten Termin unsicher ist, kann in der Praxis nachfragen, welche Heilmittelposition auf dem Rezept steht und ob die Verordnung als KG-Gerät eingeplant ist. Das klärt zugleich, ob es um die verordnete Leistung oder um ein ergänzendes Angebot geht, das nicht Teil der GKV-Verordnung ist.

Für welche Beschwerden KG-Gerät verordnet werden kann

Die Heilmittel-Richtlinie sieht KG-Gerät unter anderem für krankhafte Schädigungen der Bewegungssegmente der Wirbelsäule und für Störungen der Muskelfunktion einschließlich motorischer Paresen vor. Entscheidend ist nicht allein, wo Schmerzen auftreten. Die Ärztin oder der Arzt beurteilt, welche Funktionsstörung vorliegt und ob gerätegestütztes Training zur Behandlung beitragen kann.

Bei Beschwerden an der Wirbelsäule kann die Therapie darauf zielen, Kraft und Beweglichkeit zu verbessern und die betroffenen Bewegungsabläufe gezielt zu trainieren. Bei einer Störung der Muskelfunktion richtet sich die Auswahl der Übungen nach der individuellen Einschränkung. Das kann bedeuten, geschwächte Muskelgruppen kontrolliert zu kräftigen, die Koordination zu fördern oder Bewegungen wieder sicherer auszuführen.

Die medizinischen Trainingsgeräte sind dabei Mittel zum Zweck. Eine Einheit besteht nicht zwingend aus einem festen Parcours an Geräten. Die Therapeutin oder der Therapeut wählt Übungen und Belastung passend zur Diagnose, zum aktuellen Leistungsstand und zum Therapieziel aus. Im Verlauf kann sich der Schwerpunkt verändern, etwa wenn sich Beweglichkeit oder Belastbarkeit verbessern.

Für die Verordnung sind mehrere Aspekte wichtig:

• Diagnose und Indikationsbereich: Sie müssen zur verordnungsfähigen Leistung passen.
• Funktionelle Einschränkung: Sie erklärt, welche Fähigkeiten beeinträchtigt sind und weshalb die Behandlung erforderlich ist.
• Therapieziel: Es beschreibt, worauf die Therapie hinarbeitet, zum Beispiel auf eine bessere Kraft oder Bewegungsfunktion.
• Verordnungsmenge: Die im Heilmittelkatalog vorgesehene Menge bildet eine Obergrenze. Sie ist kein Anspruch auf eine bestimmte Anzahl von Einheiten.

Benötigt eine Patientin oder ein Patient weitere Behandlung, kann eine Folgeverordnung ausgestellt werden, wenn sie medizinisch begründet ist und die geltenden Vorgaben eingehalten werden. Die frühere Unterscheidung zwischen Verordnungen innerhalb und außerhalb eines „Regelfalls“ ist dafür nicht mehr die passende Grundlage. Maßgeblich sind die aktuellen Regeln der Heilmittel-Richtlinie und die medizinische Begründung im konkreten Fall.

Welche Kosten Erwachsene selbst tragen

Bei gesetzlich Versicherten ab 18 Jahren fällt für verordnete Heilmittel grundsätzlich eine Zuzahlung an. Sie setzt sich aus zwei Bestandteilen zusammen:

• 10 Prozent der Kosten des Heilmittels
• zusätzlich 10 Euro je Verordnung

Die Pauschale von 10 Euro wird pro Verordnung berechnet, nicht bei jedem Behandlungstermin erneut. Die prozentuale Zuzahlung kommt jedoch hinzu. Sie richtet sich nach den Kosten der verordneten Heilmittelleistung. Deshalb lässt sich der Eigenanteil nicht allein aus der Zahl der Termine oder aus der Pauschale ableiten.

Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus den für die Behandlung geltenden Preisen. Sie ist nicht als pauschaler, überall identischer Betrag pro Rezept festgelegt. Wer den eigenen Anteil vorab wissen möchte, kann die Praxis um eine Auskunft zur voraussichtlichen Zuzahlung bitten. Dabei sollte klar sein, ob die genannte Summe bereits beide Bestandteile enthält.

Bei Erwachsenen besteht die Zuzahlung aus 10 Prozent der Heilmittelkosten und 10 Euro je Verordnung.

Die Zuzahlung ist gesetzlich geregelt. Sie wird nicht dadurch aufgehoben, dass die Behandlung in einer bestimmten Praxis stattfindet oder mit einer bestimmten Geräteausstattung durchgeführt wird. Eine Befreiung kann jedoch in Frage kommen, wenn die persönliche Belastungsgrenze erreicht ist.

Kinder, Jugendliche und die Befreiung von Zuzahlungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind von gesetzlichen Zuzahlungen für Heilmittel befreit. Das gilt auch für eine ärztlich verordnete gerätegestützte Krankengymnastik. Die Befreiung wegen des Alters greift automatisch. Dafür ist kein Antrag erforderlich.

Mit dem 18. Geburtstag endet diese Altersbefreiung. Danach gelten grundsätzlich die Zuzahlungsregeln für Erwachsene, sofern keine andere Befreiung greift. Dass ein erwachsenes Kind familienversichert ist oder dass die Eltern selbst von Zuzahlungen befreit sind, ändert daran nichts. Entscheidend ist der Status der Person, für die das Heilmittel verordnet wurde.

Die Altersbefreiung betrifft ausschließlich die Zuzahlung. Sie ersetzt weder die medizinische Begründung noch eine gültige Verordnung. Auch bei Kindern und Jugendlichen muss die Behandlung den Voraussetzungen der Heilmittel-Richtlinie entsprechen, damit sie als GKV-Leistung erbracht werden kann.

Persönliche Belastungsgrenze: Wann eine Befreiung möglich ist

Für gesetzliche Zuzahlungen gibt es eine jährliche persönliche Belastungsgrenze. Sie beträgt grundsätzlich 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Versicherte, die als schwerwiegend chronisch krank anerkannt sind, liegt sie bei 1 Prozent.

Bei der Berechnung werden gesetzliche Zuzahlungen aus verschiedenen Bereichen zusammengerechnet. Dazu können etwa Zuzahlungen für Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel oder einen Krankenhausaufenthalt zählen. Es geht also nicht nur um die Beträge, die für Physiotherapie angefallen sind.

Wird die Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht, kann die versicherte Person bei ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Die Kasse prüft die Voraussetzungen und die eingereichten Nachweise. Für die Berechnung ist es sinnvoll, Belege über geleistete Zuzahlungen aufzubewahren. Eine Befreiung gilt nicht allein deshalb, weil eine Person chronisch krank ist: Für die niedrigere Grenze müssen die Voraussetzungen für die Anerkennung als schwerwiegend chronisch krank erfüllt sein.

Wer bereits weiß, dass die eigene Belastungsgrenze voraussichtlich erreicht wird, sollte sich bei der Krankenkasse nach dem Verfahren erkundigen. So lässt sich klären, welche Nachweise benötigt werden und ab wann eine Befreiung berücksichtigt werden kann. Das ist besonders hilfreich, wenn im selben Jahr regelmäßig weitere Zuzahlungen anfallen.

Was bei Privatversicherten und Beihilfe gilt

Die Regeln zu Zuzahlung und Belastungsgrenze betreffen die gesetzliche Krankenversicherung. Für Privatversicherte gelten die Bedingungen des jeweiligen Vertrags. Ob gerätegestützte Krankengymnastik erstattet wird und in welcher Höhe, hängt unter anderem vom Tarif und den vereinbarten Leistungen ab.

Auch bei Beihilfeberechtigten können eigene Vorgaben gelten. Deshalb lässt sich die Erstattung nicht einfach aus den Regeln der GKV ableiten. Wer privat versichert oder beihilfeberechtigt ist, sollte vor Behandlungsbeginn den Vertrag beziehungsweise die maßgeblichen Beihilfevorschriften prüfen und bei Bedarf mit Versicherung oder Beihilfestelle klären, welche Unterlagen für die Erstattung erforderlich sind.

Die Kostenfrage vor dem ersten Termin klären

Bei einer Verordnung für KG-Gerät lohnt es sich, drei Dinge auseinanderzuhalten: die medizinische Eignung, die formale Abrechnung und den persönlichen Eigenanteil. Eine passende Diagnose allein beantwortet nicht automatisch alle Fragen. Wichtig ist, dass die Verordnung den geltenden Vorgaben entspricht und die Praxis die Leistung als verordnungsfähiges Heilmittel abrechnet.

Wer den Eigenanteil einschätzen möchte, kann die Praxis nach der voraussichtlichen Zuzahlung fragen. Für Erwachsene sind dabei sowohl die 10 Euro je Verordnung als auch die 10 Prozent der Heilmittelkosten zu berücksichtigen. Wer die Belastungsgrenze im laufenden Jahr bereits erreicht hat oder voraussichtlich erreicht, klärt den Befreiungsstatus direkt mit der Krankenkasse. Für unter 18-Jährige gilt die Zuzahlungsbefreiung automatisch.

Damit steht die Kostenübernahme auf zwei Beinen: Die Behandlung muss medizinisch und formal zur Heilmittel-Richtlinie passen. Der verbleibende Eigenanteil richtet sich anschließend nach den gesetzlichen Zuzahlungsregeln und der persönlichen Situation.